Modelo de consentimiento informado para sesiones online

Texto completo:

https://www.copcyl.es/wp-content/uploads/2020/03/GUIA-APROXIMACION-TELEPSICOLOGIA-COPCYL.pdf

Modelo de concentimiento informado:

MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN INTERVENCIÓN TELEPSICOLÓGICA
De conformidad con la legislación vigente: Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y el Reglamento Europeo
de Protección de Datos en vigor desde el 25 de mayo de 2016; y siguiendo los principios de
licitud, lealtad y transparencia, el CENTRO (o profesional) le informa del tratamiento de los
datos personales que nos ha proporcionado.
El Responsable del tratamiento de los datos es (datos del profesional o del centro: nombre y
apellidos, NIF, dirección, teléfono, email y web).
La finalidad es gestionar los datos de carácter personal de los PACIENTES/CLIENTES del
CENTRO (o profesional) para su evaluación, diagnóstico, tratamiento y prevención de todos
aquellos factores que puedan afectar su salud mental; a través, de medios electrónicos y
plataformas online. La base jurídica del tratamiento de datos está en el consentimiento del
interesado en aras de la ejecución del presente contrato. Los datos personales tratados no serán
cedidos o comunicados a ninguna entidad nacional o internacional, salvo en los casos en que
exista una obligación legal.
Por otro lado, le informamos de su derecho a ejercer sus derechos de acceso, rectificación o
supresión, o la limitación de su tratamiento, o a oponerse al mismo, transparencia y derecho a
no ser objeto de decisiones automatizadas enviando al CENTRO (o profesional) una carta o email debidamente firmada a la dirección referida anteriormente donde consten claramente sus
datos de contacto. Esa carta deberá ir acompañada de una fotocopia de su DNI/NIF o documento
que acredite su identidad. El CENTRO (o profesional) procederá a eliminar cualquier tipo de
información relativa al Paciente/Cliente una vez hayan transcurrido cinco (5) años desde la
finalización de la terapia. Igualmente, le advertimos de su derecho a retirar, en cualquier
momento, el consentimiento prestado para tratar sus datos, sin que ello afecte a la licitud del
tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada. Finalmente, le recordamos, que
tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, si
considerara que el tratamiento de datos no es acorde a la normativa europea. Puede consultar la
información adicional y detallada sobre nuestra Política de Privacidad en (enlace a la página
web del CENTRO/PROFESIONAL).
OTROS:
a) Las sesiones podrán realizarse vía (incluir la herramienta o programa TIC utilizada).
b) Sólo se recogerán los datos estrictamente necesarios para la prestación de los
servicios psicológicos por parte del gabinete. Las respuestas a preguntas sobre datos personales
son voluntarias y confidenciales.
c) Para una adecuada atención psicológica, resulta imprescindible que nos notifique las
posibles modificaciones en cualquiera de los datos personales que nos facilite a través de la
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Plataforma (ya sea por cambios residencia, viajes, etc.), en las personas asignadas como
contactos de apoyo y en los recursos de salud más cercanos.
d) Los emails intercambiados que contengan documentos adjuntos (registros,
cuestionarios u otras tareas) con información personal del paciente serán encriptados para
preservar la confidencialidad. El terapeuta le facilitará la información necesaria para descargar
y utilizar el programa de encriptación necesario.
e) El CENTRO/PROFESIONAL toma las medidas necesarias para proteger toda
información personal, a través de la encriptación, la privacidad y confidencialidad del
ordenador y las plataformas utilizadas.
f) En el caso de que decida guardar la información de la terapia, debe tomar medidas
para garantizar que esa información se mantiene confidencial, ya que el centro/profesional no
puede responsabilizarse de la protección de tales materiales. Recuerde que otras personas
podrían acceder a su ordenador y ver dichos documentos, por ello es importante que tome
medidas para proteger también sus datos y no asuma que la información que está en su
ordenador es privada, si hay otras personas que puedan acceder al equipo o documentos.
g) El CENTRO/PROFESIONAL tiene la obligación de informar y tomar medidas
adecuadas en caso de que perciba algún riesgo de suicidio u otras medidas de prevención de
daño a sí mismo o a terceros. Solo se utilizarán en este caso y en los supuestos legalmente
previstos.
Declaro haber entendido la información facilitada y consiento el tratamiento que se
efectuará de mis datos de carácter personal (obligatoria).
En caso de que desee recibir información marque la siguiente casilla:
Autorizo al envío de comunicaciones informativas relativas a las actividades,
productos o servicios por correo postal, correo electrónico o cualquier otro medio electrónico
equivalente (opcional).
Nombre y apellidos:
Fecha:
Firma: